治療相談メールフォーム

  • TOP
  • 治療相談メールフォーム

治療相談メールフォーム

姫路市の歯医者「山田歯科医院」では、メールでのご相談も承っております。治療費や治療方法、期間など、気になることがございましたらなんでもお気軽にご連絡ください。痛みの有無など、症状に関してもできる範囲でご入力いただければと思います。

※お口のなかを拝見せずにお答えすることになりますので、何分ご了承ください。

お口のことで気になることが
あれば
お気軽にご相談ください

お名前
(※漢字でご記入ください)
フリガナ (※カタカナでご記入ください)
メールアドレス

(※半角英数字でご記入ください)

※確認のため、再度入力してください

【お問い合せ前にお願いです】
お問い合せ完了時に自動返信の確認メールが送信されます。 お手数をおかけしますが、お問い合せ前に必ず下記をご確認・ご対応をお願いします。
万が一、自動返信メールが届かない場合はお電話にてご連絡をお願いします。 数日経ってもお問い合わせへの返信メールが届かない場合もお電話にてご連絡をお願いします。

■【ドメイン指定受信設定】されている方 「@hera.eonet.ne.jp」からメールが受け取れるように、ドメイン受信拒否設定の解除をお願い致します。

■【Gmail】をお使いの方 自動返信メールが迷惑メール扱いになる場合がございます。お問い合せ完了後、迷惑メールフォルダもご確認ください。

■【携帯電話のアドレス】をお使いの方 携帯電話のアドレス(ezweb.ne.jp/docomo.ne.jp/i.softbank.jp)は自動返信メールが届かない場合がございます。 なるべくPCのアドレスでご入力をお願いします。

年齢  歳
ご相談内容
お電話番号
(※半角数字でご記入ください)
ご希望の連絡方法
ご相談内容

■「必須」は必須項目です。必ずご入力ください。(その他項目もできるだけご入力お願いします。)

■当院からの回答が3日以上ない場合は、別のメールアドレスから再度ご連絡ください。